A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracteriza a infertilidade como a incapacidade de um casal, em idade reprodutiva, conseguir engravidar após doze meses de tentativas, sem o uso de métodos contracetivos e mantendo relações sexuais pelo menos seis vezes por mês.
Cerca de 16% dos casais em idade reprodutiva são considerados inférteis e em cerca de 60% dos casos a infertilidade está associada à saúde feminina, ainda que possa ter causas masculinas ou até uma associação de ambos.
Podem ser inúmeras as causas que podem afetar a fertilidade, sendo uma delas a existência de endometriose. A evidência científica estabelece uma associação entre endometriose e infertilidade. Contudo, a exata relação de causa e efeito ainda é controversa.
A taxa de fecundidade de casais em idade reprodutiva é estimada em cerca de 15% a 20%, enquanto a taxa em mulheres com endometriose não tratada é estimada em 2% a 10%. A endometriose acomete aproximadamente 5 a 15% das mulheres em idade reprodutiva e alguns estudos relatam que entre 30 e 50% das mulheres com esta doença são inférteis.
Estudos recentes sugerem que num grupo de mulheres com endometriose classificada como mínima e leve (de acordo com a classificação da American Society of Reproductive Medicine) cerca de 50% conseguirá engravidar sem nenhum tipo de tratamento, em mulheres com grau moderado apenas 25% conseguirá conceber espontaneamente e em casos de doença severa apenas algumas conseguirão engravidar.
Além disso, relativamente à localização e forma da doença, os implantes localizados no peritoneu estão mais relacionados com infertilidade quando comparados aos casos de endometriose profunda e endometriomas. Aceita-se, por este prisma, que a infertilidade ligada à endometriose assuma um caráter multifatorial com diferentes mecanismos que podem interferir no processo de reprodução normal.
A endometriose pode causar infertilidade por vários motivos:
Quando a mulher apresenta um estadio mais avançado da endometriose, as alterações anatómicas e aderências causadas pelo tecido extrauterino demonstram ser um fator óbvio de infertilidade. Contudo, muitas mulheres que apresentam um estadio leve ou moderado da doença mantêm queixas de infertilidade mantendo a relação causal ainda em discussão.
O tratamento da infertilidade associado à endometriose depende de algumas variáveis como a idade da paciente, o tempo de infertilidade e o grau de gravidade da doença.
Este tratamento é baseado no facto de o tecido endometrial ser recetivo e dependente de estrogénio. Os medicamentos usados criam um ambiente hipoestrogénico (baixo em estrogénio) que leva à interrupção do ciclo menstrual e que possibilita muitas vezes a regressão dos focos de endometriose. Contudo, até ao momento, não existem provas de que apenas o tratamento hormonal associado à infertilidade aumente a taxa de gravidez. No entanto, alguns autores evidenciam a sua importância em certos casos de endometriose severa, antes de optar por técnicas de reprodução assistida.
A cirurgia laparoscópica é considerada a melhor alternativa padrão no tratamento de endometriose associada à infertilidade. Os objetivos principais da cirurgia em utentes com endometriose são a remoção completa de todos os implantes endometriais e aderências dos órgãos envolvidos, restabelecendo a anatomia normal da pelve.
A percentagem de gravidezes naturais é bastante expressiva após a remoção do tecido endometrial ectópico. Mas quando isso não acontece, a indicação pode passar pelas técnicas de reprodução assistida.
A relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU) são técnicas de procriação médica assistida de baixa complexidade e são recomendadas para mulheres com casos de endometriose mínima ou leve ainda nas fases iniciais da doença. Nestas técnicas, as trompas uterinas e os espermatozoides devem estar saudáveis, pois a fecundação ocorre de forma natural. Na IIU existe ainda uma seleção dos melhores espermatozoides que são inseridos e depositados no útero, através de um cateter, durante o período fértil.
Contudo, existem recomendações recentes que não defendem a realização desta técnica nas mulheres com endometriose. Os argumentos usados são de que, com recurso à IIU não se evitam os efeitos do ambiente inflamatório pélvico.
A FIV (fertilização in vitro) é considerada uma técnica de alta complexidade. É indicada para os casos de endometriose moderada ou grave, que geralmente provocam danos nas trompas uterinas, e em casos de endometriose ovariana cística (endometriomas), ou quando não houver sucesso nos tratamentos anteriores.
Uma das principais vantagens do tratamento com FIV em pacientes com endometriose parece ser que os gâmetas são removidos do ambiente inflamatório desfavorável o que poderá maximizar a fecundidade além de serem contornados as possíveis alterações estruturais causadas pela doença. Na FIV, a fecundação ocorre em laboratório. Os embriões são criados e após 3 a 5 dias são transferidos para o útero.
Porém, estudos referem que as mulheres com endometriose têm uma redução da resposta ovárica na FIV comparativamente a mulheres inférteis sem endometriose, obtendo em média um menor número de ovócitos maduros e têm três vezes mais probabilidade de cancelamento de ciclo por má resposta. As punções ováricas são potencialmente mais desafiantes em mulheres com endometriomas.
Por tudo isto, o diagnóstico precoce e o tratamento da endometriose da mulher que pretende engravidar é crucial para que as mulheres consigam realizar o sonho de serem mães. A procura de ajuda especializada é essencial, porque vai avaliar cada caso em particular oferecendo à mulher as melhores alternativas disponíveis e viáveis para uma conceção saudável.
