O que é a endometriose, quais os seus sintomas e tratamento?

A endometriose é uma doença crónica do foro ginecológico. É uma patologia benigna, progressiva e dependente de estrogénio que se caracteriza pela presença de tecido semelhante ao endométrio (tecido que reveste o útero da mulher) fora da cavidade uterina.

Esse tecido age como o endométrio. Reage às mudanças hormonais que ocorrem durante o ciclo menstrual acumulando-se e decompondo-se, provocando na altura da menstruação, pequenas hemorragias. O sangue resultante desses sangramentos fica acumulado ao redor dos focos de endometriose provocando uma inflamação e a cicatrização do tecido normal envolvente.

É uma das doenças mais comuns durante a vida reprodutiva da mulher, afetando de 5 a 15% dessa população, e é uma das principais causas de sintomas como dor pélvica e infertilidade nessa faixa etária. É uma doença com impacto importante na saúde da mulher devido à sua influência na qualidade de vida, carreira profissional, relações pessoais e sexuais, saúde mental e infertilidade.

Quais são as causas de endometriose?

A endometriose ainda é uma doença enigmática cuja fisiopatologia é amplamente estudada pela comunidade científica, sendo ainda um tema de discussão entre investigadores. Existem várias teorias baseadas em evidências clínicas e experimentais, sendo as seguintes as mais consensuais:

• Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: esta teoria sugere que pode existir um refluxo do conteúdo menstrual, em que células endometriais migram para outros espaços fora do útero, através das trompas de falópio, e têm a capacidade de se implantarem e proliferarem. Contudo, esta teoria pode explicar a endometriose pélvica, mas não explica a doença no cérebro ou reto, por exemplo;
• Teoria da metaplasia celómica: sugere que as lesões de endometriose podem originar-se diretamente de tecidos normais mediante um processo de diferenciação metaplásica. Esta teoria permite explicar o aparecimento de lesões em qualquer local (derivado do epitélio celómico), o que justificaria o aparecimento de lesões em localizações extra-pélvicas;
• Teoria das metástases linfovasculares: insinua que células endometriais são disseminadas por via linfática e hematogénica e resultam em implantes ectópicos (fora do local habitual) em diferentes órgãos do corpo;
• Teoria genética: refere que poderá haver uma componente genética da doença. Se a mãe tem endometriose, a probabilidade da filha ter aumenta significativamente. No caso de irmãs gémeas, a doença manifesta-se em ambas.

A endometriose parece estar ainda relacionada com uma grande quantidade de estrogénio circulante no corpo da mulher. Esta hormona vai diminuir a progesterona e consequentemente deixa de inibir os possíveis focos da endometriose.

Onde surge a endometriose?

A endometriose surge com mais frequência na cavidade pélvica e pode acometer:

• Os ovários;
• As trompas de Falópio;
• Os ligamentos que sustentam o útero (ligamentos uterossacros);
• O fundo de saco posterior (o espaço entre o útero e o reto);
• O fundo de saco anterior (o espaço entre o útero e a bexiga);
• A superfície externa do útero;
• O revestimento da cavidade pélvica.

Ocasionalmente, o tecido endometrial é encontrado em outros lugares, como:

• Os intestinos;
• O reto;
• A bexiga;
• A vagina;
• O colo do útero;
• A vulva;
• Cicatrizes de cirurgia abdominal.

Pode surgir mais raramente (cerca de 1% dos casos) em locais como o apêndice, rim, vesícula biliar, mama, fígado, pulmão e cérebro.

Quais são os sinais e sintomas de endometriose?

Os sintomas de endometriose vão depender dos órgãos onde ela está presente e do grau de profundidade, podendo ser assintomática nos seus casos mais ligeiros. No entanto os sintomas mais frequentes são:

• Dor pélvica
  • Dismenorreia – dor durante a menstruação ou entre períodos menstruais. Pode iniciar-se alguns dias antes da menstruação e prolongar-se alguns dias após;
  • Dor pélvica aguda relacionada com rotura, hemorragia ou infeção de um endometrioma (endometriose no ovário);
  • Dispareunia – dor durante ou depois do ato sexual. Na penetração profunda há um arrastamento do útero (devido a aderências intra-abdominais), o que provoca dor.
• Perdas de sangue
  • Habitualmente as menstruações são mais abundantes;
  • Pode ocorrer perdas de sangue antes da chegada do período menstrual;
  • Spotting – sangramento com uma cor e consistência parecida ao chocolate.
• Problemas intestinais e urinários
  • Retorragias – perdas de sangue juntamente com as fezes;
  • Hematúria – urina com sangue;
  • Dificuldade em evacuar (disquesia);
  • Desconforto ao urinar (disúria);
• Dor lombar
• Fadiga
• Infertilidade.

Nas formas mais graves e mais raras de endometriose podem ainda estar presentes outros sintomas relacionados com os órgãos atingidos.

Qual a relação entre endometriose e infertilidade?

Cerca de 30 a 40% das mulheres com endometriose são consideradas inférteis. Uma distorção da anatomia pélvica, fatores imunológicos e hormonais, aderências e oclusões tubárias são algumas das possíveis causas da infertilidade. A endometriose leve pode ainda causar disfunção ovulatória, foliculogénese comprometida, implantação defeituosa do embrião, alterações do endométrio ectópico, ambiente peritoneal imunológico anormal e problemas da faz lútea do ciclo menstrual.

No entanto, a maioria das mulheres que possui um nível moderado ou leve da endometriose não vêm a sua fertilidade comprometida.

No caso de mulheres inférteis com endometriose é muito importante fazer o diagnóstico correto da localização e profundidade dos focos de forma a se optar pelo melhor tratamento. A cirurgia ou as técnicas de reprodução assistidas podem ser uma alternativa para conseguirem engravidar.

Como é feito o diagnóstico de endometriose?

Muitas vezes o diagnóstico de endometriose pode demorar anos a ser feito. A normalização da dor menstrual, a falta de sensibilização por parte dos profissionais de saúde e a falta de vigilância ginecológica leva muitas vezes ao atraso da deteção da doença e, muitas vezes, só quando o casal tenta engravidar e não consegue é que procuram ajuda e, através da investigação da causa de infertilidade, chegam ao diagnóstico de endometriose.

O diagnóstico de endometriose é feito através de:

• História clínica: avaliação do histórico da utente e da família, a avaliação das características da dor e a identificação de irregularidades menstruais;
• Exame pélvico: através da palpação abdominal e manipulação de estruturas como o útero, p.ex. vai permitir analisar onde a dor é mais intensa, ajudando a determinar clinicamente a extensão da doença. Um exame pélvico cuidadoso e especializado fornece muitas informações;
• Ultrassonografia transvaginal: é utilizado um transdutor de ultrassom portátil que transmite ondas sonoras de alta frequência. As lesões de endometriose visualizadas por esse exame são encontradas até 5 mm de profundidade no revestimento uterino. As lesões localizadas mais profundamente (> 5mm) dentro da pelve, são classificadas como endometriose profunda;
• Ressonância magnética: A RNM, é uma modalidade de imagem estática e tem o benefício de ser menos invasiva. Ela também é eficiente no mapeamento de lesões subtis, evitando atrasos no diagnóstico, e na visualização de lesões que penetram o espaço retroperitoneal ou as paredes dos órgãos pélvicos;
• Videolaparoscopia: É uma técnica que consiste em fazer pequenas perfurações, para fazer uma inspeção visual interna do órgão em causa com uma pequena câmara. Este método permite diagnosticar a endometriose em 70% das pacientes;
• Estudo histopatológico: Através de uma biópsia deste tecido endométrico ectópico efetuada sob observação direta, é possível confirmar em definitivo o diagnóstico de endometriose.

Classificação da endometriose

A endometriose pode ser classificada de acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização anatómica da doença ou pela extensão da doença sobre os órgãos pélvicos (observada por laparoscopia).

A classificação mais usada atualmente é a da American Society of Reproductive Medicine. Esta classificação gradua a endometriose em mínima, ligeira, moderada ou grave pela extensão da doença no peritoneu e ovários, bem como a presença de aderências tubo-ovarianas e bloqueio do fundo do saco de Douglas. Apresenta algumas limitações mas é bastante útil na orientação de tratamento cirúrgico.

Outra classificação também usada é a relacionada com a localização dos focos de endometriose e divide a doença em:

• Peritoneal (endometriose superficial peritoneal): os implantes de endométrio ectópico são encontrados no peritoneu (tecido que recobre os órgãos abdominais e pélvicos), mas sem infiltrações profundas;
• Ovariana: as células endometriais implantam-se nos ovários, formando quistos (endometriomas) que interferem na capacidade ovulatória da portadora;
• Endometriose infiltrativa profunda: apresenta profundidade maior que cinco milímetros e acomete as regiões retrocervical, septo reto-vaginal, reto-sigmoide, ureteres e bexiga, comprometendo o funcionamento desses órgãos.

Qual o tratamento da endometriose?

Apesar de não ter cura, a doença pode ser controlada. O tratamento específico para endometriose pode ser complexo e será determinado com base em determinados fatores:

• A saúde geral e histórico médico da mulher;
• Os sintomas atuais;
• A extensão da doença;
• A tolerância da mulher a medicamentos, procedimentos ou terapias específicas;
• Quais as expectativas para o curso da doença;
• Opinião ou preferência da mulher;
• Desejo de gravidez;

Em geral, o tratamento para endometriose pode incluir:

• Tratamento médico não hormonal: uso de AINES (ainti-inflamatórios não esteróides);
• Tratamento médico hormonal (através da inibição da ovulação e atrofia do endométrio, o que leva à diminuição da progressão da doença e os sintomas):
  • Contracetivos hormonais combinados e progesterativos;
  • Agonistas GnRH ( agonistas da hormona libertadora de gonadotrofina);
  • Andrógenos;
  • Inibidores da aromatase.
• Tratamento cirúrgico:
  • Cirurgia conservadora de resseção ou ablação do tecido endometriótico (através de laparotomia) – tem como objetivo o controlo da dor e correção da distorção anatómica e/ou remoção das lesões. É usado em sintomas severos da doença, após tratamento médico sem alívio dos sintomas ou quando está comprometida alguma função de algum órgão;
  • Histerectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente não pretender engravidar.

Como vimos, a endometriose afeta muitas mulheres em idade reprodutiva podendo influenciar negativamente a qualidade de vida da mulher. Desde dores crónicas à infertilidade a endometriose traz complicações que podem levar a problemas físicos e emocionais importantes. É, por isso importante reconhecer os sinais e sintomas mais comuns de forma a que seja feito um diagnóstico precoce e que possa ser instituído o tratamento mais rapidamente e eficaz possível.

Bibliografia

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